Почему вредно пропивать курс антибиотиков до конца

Авторы статьи, Мартин Левелин из медицинской школы Брайтона и Сассекса и его коллеги, подчеркивают, что антибиотикорезистентность — глобальная проблема и угроза для здоровья людей. Они отмечают, что в числе рекомендаций медиков по грамотному использованию антибиотиков часто упоминается необходимость всегда заканчивать предписанный врачом курс антибиотиков и ни в коем случае не прерывать его раньше, как только самочувствие улучшилось. Этот пункт есть в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также в национальных кампаниях по борьбе с устойчивостью к антибиотикам в Австралии, Канаде, США и Европе. В Великобритании, где работают авторы статьи, это предписание преподается как научный факт в средней школе.

«Однако идея о том, что раннее прекращение лечения антибиотиками способствует возникновению резистентности, не подкреплена свидетельствами, тогда как прием лекарств дольше, чем нужно, увеличивает риск ее возникновения… Мы призываем лиц, принимающих решения, учителей и врачей перестать говорить о важности окончания курса антибиотиков и, более того, публично и активно заявлять, что эта рекомендация не основана на фактах и не верна», — пишут ученые.

Они отмечают, что ошибочное представление о необходимости «пропивать весь курс» антибиотиков возникло на заре их применения. В своей нобелевской речи 1945 года Александр Флеминг описывал опасный, по его мнению, сценарий, когда воображаемый пациент со стрептококковой инфекцией принимает недостаточно пенициллина, вследствие чего у стрептококка вырабатывается устойчивость к антибиотику, а затем заражает им свою жену, которая потом умирает от неизлечимой болезни и его неблагоразумия. Именно поэтому, по словам Флеминга, «если вы используете пенициллин, используйте его в достаточном количестве».

Однако, пишут авторы статьи, устойчивость к лекарству, которую имел в виду в этом суровом сценарии Флеминг, возникает, например, у ВИЧ или туберкулеза, но почти не встречается у бактерий, вызывающих особые опасения у ученых. Это, например, кишечная палочка Escherichia coli и так называемые ESKAPE-бактерии: энтерококки, стафилококки, палочка Фридлендера, ацинетобактеры, псевдомонады и энтеробактерии. Эти условно патогенные бактерии живут в наших организмах и окружающей среде, как правило не вызывая никаких проблем. Но именно они могут вызывать оппортунистические инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом и — в случае резистентности к антибиотикам — опасные внутрибольничные инфекции.

«Когда пациент принимает антибиотики по любой причине, чувствительные к ним виды и штаммы на коже, в кишечнике и окружающей среде замещаются устойчивыми и способными в дальнейшем вызвать заражение. Такой сопутствующий отбор — главный драйвер формирования важных и опасных для пациентов форм антибиотикорезистентности. Чем дольше эти оппортунистические бактерии подвержены действию антибиотиков, тем сильнее отбор в пользу устойчивых видов и штаммов», — объясняют ученые (именно такая устойчивость к метициллину развилась у золотистого стафилококка, MRSA).

Более того, по их словам, сама идея курсового приема антибиотиков неявно предполагает, что если «недолечиться», то есть пройти не весь курс, то результаты лечения будут плохими. А у нас, между тем, имеется очень мало свидетельств того, что рекомендованные курсы антибиотиков (сформированные на практике и из страха недолечения) — это на самом деле минимально необходимые сроки их приема. Исследований, которые помогли бы определить минимально необходимый курс антибиотиков, почти не проводится. Одно из исключений, о которых мы что-то знаем, — средний отит у детей до двух лет, где за пять дней лечения симптомы прошли у существенно меньшего количества детей, чем за 10 дней.

В то же время, например, для больничной пневмонии, где риск устойчивости к лекарствам велик, имеющиеся исследования показывают, что короткие стратегии лечения работают так же хорошо, как и длинные, но при этом устойчивость и повторные случаи болезни возникают реже.

«Сама идея курса антибиотика не учитывает, что разные пациенты могут по-разному реагировать на один и тот же антибиотик. Сейчас мы игнорируем этот факт и даем универсальные рекомендации по длительности использования антибиотиков, основанные на плохих данных», — подчеркивают авторы статьи.

По их мнению, простота и однозначность совета про завершение полного курса антибиотиков может быть причиной живучести этого мифа. Чтобы понять, как долго стоит принимать антибиотики, нужны исследования и тщательный контроль состояния пациентов.

«А пока просветительские материалы об антибиотиках должны подчеркивать тот факт, что устойчивость к антибиотикам — следствие их слишком активного использования и ее нельзя предотвратить приемом курса лекарства. Обществу надо напоминать, что антибиотики — это ценный и исчерпаемый ресурс, который нужно сохранять», — заключают ученые.

Заведующий Лабораторией геномной инженерии МФТИ Павел Волчков, комментируя статью, заявил «Чердаку», что спорный тезис Левелина и его коллег в принципе имеет право на жизнь.

«Однако тут надо понимать, что антибиотики бывают разные. Тут надо все-таки обращаться к конкретным данным, не столько даже к клиническим, сколько к экспериментальным, в случае антибиотиков и резистентности такие эксперименты можно провести in vitro. Я бы здесь предметно по каждому антибиотику прошелся, так вот огульно про все, наверное, будет неверно», — сказал Волчков.

Вместе с тем, собеседник «Чердака» подчеркнул, что проблема, которую поднимают авторы статьи, касается в первую очередь США, Великобритании и других развитых стран, где продажа антибиотиков строго регламентирована.

«В России же кругом чрезмерное использование антибиотиков — даже не по рецепту врача, а люди сами себе прописывают. Тут уже соблюдают курс, не соблюдают курс — такой хаос творится на самом деле. Мне кажется, нам не помешало бы следовать предписаниям по приему антибиотиков. Если мы еще больше послаблений дадим, это будет неправильно», — сказал ученый.

Он отметил, что новейшие разработки в области антибиотиков — это препараты не широкого спектра действия, а «прицельные», уничтожающие только конкретный патогенный организм. В сочетании с системами быстрой диагностики вроде SHERLOCK, представленной учеными в этом году, такие препараты позволят наносить точечные удары. «Эта штука, новые антибиотики с системой быстрой диагностики, будет работать более эффективно и проблемы, которые мы с вами обсуждаем, снимет», — сказал Волчков.

«Действительно, мы используем данные по рекомендуемым продолжительностям курсов и дозировке антибиотиков, многие из которые происходят из 1960-х годов, предполагая, что эти курсы были подобраны с использованием методов доказательной медицины, но на самом деле это может быть не так и в значительной степени определено привычкой и практическим опытом», — сказал «Чердаку» Константин Северинов, профессор Сколтеха и Университета Ратгерса (США), заведующий лабораториями Института молекулярной генетики и Института биологии гена РАН.

Северинов подчеркнул, что в статье при этом нет утверждения о том, что нужно «недолечиваться» антибиотиками: если вы хотите вылечиться от инфекционного заболевания, вам придется использовать антибиотик до тех пор, пока возбудитель не погибнет или не ослабнет настолько, что с ним сможет справиться ваша иммунная система. «Если вы этого не сделаете, ничего хорошего не будет, заболевание вернется и вы действительно рискуете вывести внутри себя устойчивые к антибиотику микробы», — сказал ученый.

«Знаете, говорят, что один плохой командир лучше, чем несколько хороших. С точки зрения медицинской практики — врачи в целом знают чуть больше о болезнях, о человеческом теле, чем пациенты, даже те пациенты, которые читают интернет. Поэтому лучше бы все-таки, чтобы пациенты следовали каким-то указаниям, даже если они не оптимальные, чем не следовали никаким указаниям и занимались бы самолечением», — заключил Северинов.

 Источник: Ольга Добровидова chrdk.ru